Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi (İş Uyuşmazlığı)
___/___/2026
[İl] ARABULUCULUK BÜROSU'NA
Konu: İş Uyuşmazlığı — Arabuluculuk Başvurusu
BAŞVURUCU (İŞÇİ)
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Telefon: | ___________________________ |
| E-posta: | ___________________________ |
| Vekil (varsa): | ___________________________ |
KARŞI TARAF (İŞVEREN)
| Şirket Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| Vergi Kimlik No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Telefon: | ___________________________ |
| Yetkili Kişi: | ___________________________ |
UYUŞMAZLIĞIN KONUSU VE TALEP EDİLEN ALACAKLAR
| Alacak Kalemi | Tahmini Tutar (TL) | Dayanak |
|---|---|---|
| [ ] Kıdem tazminatı | ___________________________ | 1475 m.14 |
| [ ] İhbar tazminatı | ___________________________ | 4857 m.17 |
| [ ] Fazla mesai ücreti | ___________________________ | 4857 m.41 |
| [ ] Yıllık izin ücreti | ___________________________ | 4857 m.59 |
| [ ] Ücret alacağı | ___________________________ | 4857 m.32 |
| [ ] Ayrımcılık tazminatı | ___________________________ | 4857 m.5 |
| [ ] Kötüniyet tazminatı | ___________________________ | 4857 m.17 |
| [ ] Diğer: ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| TOPLAM (tahmini) | ___________________________ | — |
UYUŞMAZLIĞIN KISACA AÇIKLAMASI
[Şirket adı]'nda [pozisyon] olarak [başlama tarihi] — [bitiş tarihi] tarihleri arasında çalıştım. [Uyuşmazlık konusunu kısaca açıklayın: iş akdinin nasıl sona erdiği, hangi alacakların ödenmediği vb.]
Yukarıda belirtilen alacak kalemlerimin yasal faizi ile birlikte tarafıma ödenmesi için arabuluculuk yoluna başvurma zorunluluğu doğmuştur.
TALEP
7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi uyarınca zorunlu arabuluculuk sürecinin başlatılmasını; taraflar arasında bir uzlaşı sağlanamaması hâlinde son tutanağın düzenlenmesini saygılarımla arz ederim.
___/___/2026
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[İmza]
Ekler: 1. Nüfus cüzdanı fotokopisi, 2. İş sözleşmesi / belgeler, 3. Varsa ödeme makbuzları, 4. Yazılı iletişim örnekleri
7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m.3 — Bireysel veya toplu iş sözleşmesinden kaynaklanan işçilik alacakları, işe iade ve ayrımcılık davalarında arabuluculuk zorunlu dava şartıdır; arabuluculuğa başvurmadan açılan dava usulden reddedilir. Başvuru, işverenin yerleşim yeri veya işin yapıldığı yer arabuluculuk bürosuna yapılır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL.